27 DE NOVIEMBRE 2009 Terminó con éxito el curso de educación continua realizado por SUVEPA . En el mismo disertaron el Dr. Artur Font (España) y la Dra. Claudia Della Cella (Uruguay). Agradecemos a todos los participantes la asistencia a dicho evento .
     



El texto completo de la conferencia del Dr. Artur Font lo puede encontrar en la página web de FIAVAC

www.fiavac.org/

PANCREATITIS CANINA Y FELINA
Dra. Claudia M. Della Cella
Departamento de Patología y Clínica de Pequeños Animales
Facultad de Veterinaria, Montevideo-Uruguay. UdelaR
INTRODUCCION
Pancreatitis es la inflamación y daño del parénquima pancreático secundarios a la
activación intra-parenquimatosa de enzimas pancreáticas.
Pueden ser clasificadas de acuerdo a su curso en: aguda, aguda recidivante, crónica
(mas frecuente en el felino) y crónica recidivante.
Se describen tres formas de pancreatitis aguda: la edematosa, la necrohemorragica y la
supurativa; la forma edematosa es la menos grave, se caracteriza por un discreto exudado
inflamatorio con neutrofilos y linfocitos, con preservación del tejido acinar y ductal, es
frecuente que se presente una discreta fibrosis intersticial y necrosis del tejido adiposo,
esta presentación puede evolucionar hacia la curación en forma espontánea, o persistir y
complicarse por infecciones y formación de pseudoquistes secundarios y formación de
abscesos.
La forma hemorrágica es la más grave, debido a que ocurre destrucción del tejido
pancreático por necrosis de coagulación, las venas del parénquima pueden necrosarse
generando grandes zonas de hemorragia. Se produce a su vez necrosis de la grasa de
forma difusa, tanto en el tejido conectivo del septo del páncreas, grasa peri pancreática,
grasa de la cavidad abdominal y hasta en depósitos de tejido adiposo fuera de la cavidad
abdominal, en concordancia con la gravedad del daño.
Macroscópicamente el páncreas puede adquirir cambios en el color del parénquima,
encontrándose focos blanco grisáceos que indican las zonas de destrucción, sumado a
edema y zonas hemorrágicas.
La pancreatitis crónica se caracteriza por fibrosis e inflamación de tipo mononuclear de
bajo grado y puede ser secuela de una pancreatitis aguda recurrente o un proceso de
curso subclínico, o presentarse también concomitante a un cuadro de Diabetes mellitus o
insuficiencia pancreática exocrina.
La pancreatitis crónica es mas frecuente que la aguda en el gato y representa entre el
65% y el 89% de todos los casos de pancreatitis.
Lo que separa a la pancreatitis leve de la severa y potencialmente mortal es el
desarrollo de anormalidades multisistemicas.
PRESDISPOSICION RACIAL
Existe una asociación entre la ocurrencia de pancreatitis y la raza Schnauzer miniatura
la cual presenta una incidencia elevada de hiperlipoproteinemia primaria, características
similares se han encontrado en cierto número de razas como Cocker Spaniel, Caniche
Toy, Yorkshire.
En el gato las razas sobrerepresentadas son el Siamés y el americano de pelo corto.
FACTORES DE RIESGO
• Los perros mayores o de mediana edad (más de 5 años) con sobrepeso son en
general los mas expuestos, no se determino una clara predisposición de sexo, pero hay
autores que citan que las hembras están algo mas predispuestas.
• Indiscreción dietética se presenta el cuadro posterior a la ingesta de una comida
abundante en grasa.
• Administración de dietas ricas en grasa y pobres en proteínas induce la
enfermedad en los perros, dado que causa un defecto de permeabilidad de membrana en
las células acinares, lo que resulta en un aumento de suceptibilidad a la agresión externa y
auto digestión.
• La administración de ciertos fármacos como: tiazidas, furosemida, sulfonamidas,
metronidazol, 5-aminosalicilatos, bromuro de potasio, varios quimioterapicos (cisplatino,
vimblastina, azatioprina), estrógenos, glucocorticoides.
• Los glucocorticoides juegan un papel polémico como causa de pancreatitis
(hiperadrenocorticismo, corticoterapia), pero ha sido relacionada su ocurrencia después de
cirugías de disco intervertebral y la concomitante corticoterapia.
• En el gato los fármacos o toxinas de mayor relevancia son los órganofosforados .
• Asimismo, las endocrinopatias como el hipotiroidismo, la diabetes mellitus y el
hiperadrenocorticismo y la hiperlipidemia pueden representar factores de riesgo potencial.
OTRAS CAUSAS DE PANCREATITIS
• La obstrucción del ducto pancreático por edema o espasmo del esfínter, ya sea por
fármacos (morfina por ejemplo), inflamaciones en la mucosa duodenal, tumores y
parásitos. La obstrucción del ducto produce el bloqueo del flujo de enzimas hasta el
duodeno; pero la producción y transporte intracelular de enzimas continua, pudiendo
ocurrir la activación y liberación de las enzimas al citoplasma de las cedulas acinares,
iniciando el proceso que resulta en autodigestión.
• El trauma accidental o la manipulación quirúrgica pueden causar pancreatitis.
• Las infecciones virales y parasitarias han sido asociadas con pancreatitis en el
hombre y animales, pero no hay evidencias de que sean una causa importante en caninos
y felinos.
• La infección bacteriana no pudo ser demostrada como factor desencadenante,
pero puede agravar el proceso dado que contribuye a la formación de quistes infectados y
abscesos pancreáticos.
• La hipercalcemia puede desencadenar pancreatitis y la asociación se ha
observado en la hiperalimentacion parenteral, en el hiperparatiroidismo, hipervitaminosis D
y algunos tumores malignos con metástasis ósea.
• Procesos isquémicos y el síndrome de reperfusion, ambos productores de
radicales libres característico del síndrome de dilatación/torsión gástrica son asociados con
pancreatitis.
• Las alteraciones vasculares como el tromboembolismo, vasculitis y la hipotensión
grave pueden causar pancreatitis.
Existen causas particulares en el caso de los felinos:
• muchas veces no se puede identificar la causa;
• se ha sugerido que la patología del tracto biliar (colangiohepatitis) puede
predisponer a pancreatitis dada la característica anatómica del gato: la relación funcional
entre los esfínteres del conducto pancreático mayor y el colédoco.
• Triaditis: la relación existente entre la pancreatitis, la enfermedad inflamatoria
intestinal (EII) y las enfermedades biliares como la colangitis.
• Infecciones virales: Calicivirus felino, Virus de la Peritonitis Infecciosa felina,
Parvovirus felino, y Herpesvirus felino.
• Parásitos trematodos Eurytrema procyonis y Amhimerus pseudofelineus.
• Dietas altas en grasas solo existen indicios anecdóticos.
FISIOPATOLOGIA
El páncreas posee un sistema propio para evitar la posibilidad de una autodigestion,
este proceso comienza mismo dentro de la celula acinar.
La activación prematura de las enzimas pancreáticas puede ocurrir como producto de
desequilibrios nutricionales y por hiperestimulación; (considerándose como posible que las
dietas con alto contenido graso ejerzan sus efectos mediante la liberación excesiva de
CCK y que la hipercalcemia, los organofosforados así como los altos niveles de corticoides
circulantes también faciliten o causen hiperestimulación pancreatica; (sin embargo esto no
se ha probado) se acepta que la patología comienza con la conversión del tripsinogeno en
tripsina (forma activa) en el tejido pancreático por efecto de las proteasas, esto
desencadena la activación de mas proteasas, proelastasas y fosfolipasa que provocan un
daño histológico directo en el páncreas con aumento de la permeabilidad vascular y el
estimulo de aminas vasoactivas.
Todo el fenómeno puede llevar a una necrosis del páncreas y trastornos en otros
órganos tales como pulmón que provoca edema pulmonar (por efecto de las enzimas en la
circulación), degradación del surfactante; necrosis hepática por exposición del hígado a
grandes cantidades de productos tóxicos liberados por el páncreas a la sangre portal,
insuficiencia renal, cardiomipatia por acción del factor depresor del miocardio y
coagulación intravascular diseminada.
Es importante destacar que la reacción inflamatoria se inicia en el sitio de la lesión y
puede llevar a un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS).
SIGNOS CLINICOS
Los signos clínicos de la enfermedad en el perro son inespecíficos y simulan los
observados en otras afecciones gastrointestinales.
Existen antecedentes de anorexia y emesis de varios días de duración; la diarrea es
una manifestación poco constante. Por lo general el paciente se encuentra muy deprimido,
con dolor abdominal en el (cuadrante craneal derecho/hipocondrio derecho); y muchas
veces se evidencia una masa abdominal palpable.
El paciente presenta también otros signos como taquicardia, fiebre, deshidratación,
disnea, ictericia, arritmias cardiacas que denotan la gravedad del cuadro.
Los cuadros más graves y agudos pueden estar asociados a shock y muerte.
Los mayoría de los gatos se presentan a la consulta fundamentalmente con anorexia y
letargia, otros signos comunicados son vomito, perdida de peso y diarrea; y escaso dolor
abdominal.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Dado que gran numero de enfermedades cursan con síntomas similares a la
pancreatitis, el diagnostico diferencial es de importancia.
En ambas especies se debe realizar un completo diagnostico diferencial de aquellas
patología que cursan con vomito, dolor abdominal, diarrea y en general con todas las que
cursen con abdomen agudo, como peritonitis, perforación intestinal u obstrucción;
enfermedades metabólicas como insuficiencia renal, hepática, cetoacidosis diabética,
toxicas o infecciones polisistémicas.
_ enfermedad renal aguda: pielonefritis, rotura de vejiga, obstrucción uretral.
_ hepatopatias agudas: colangitis, hepatitis.
_ gastroenteritis, gastroenteritis hemorrágica, obstrucción intestinal.
_ dilatación torsión/ gástrica.
_ perfororacion gastrointestinal.
_ extrusión de disco intervertebral.
_ piómetra, metritis.
DIAGNOSTICO DE LABORATORIO
HEMOGRAMA.
Desde leucocotosis con neutrofilia y desvío a la izquierda (más frecuente), a leucopenia
por migración leucocitaria al páncreas en necrosis, sepsis o peritonitis.
ANALISIS DE ORINA
De utilidad para el diagnostico diferencial entre azotemia prerrenal y renal.
La presencia de glucosuria y cetonuria deben orientar a una Diabetes mellitus.
ESTUDIOS BIOQUIMICOS
Aumento de las enzimas hepáticas ALT, AST, GGT se produce como reflejo de la lesión
hepatocelular, como resultado de la isquemia pancreática o por exposición del hígado a
grandes cantidades de productos tóxicos liberados por el páncreas a la sangre portal.
Hiperbilirrubinemia se presenta en el 40% de los perros con pancreatitis.
Hiperglicemia. como consecuencia de Diabetes mellitus secundaria a la pancreatitis.
Hipocalcemia.
Otros cambios a tener presente son la hiperlipemia, desequilibrios hidroelectroliticos y
acido base.
Hipoalbuminemia, Por el derrame de proteínas hacia los espacios abdominales o
pleurales por los exudados inflamatorios.
ENZIMAS PANCREATICAS
Las actividades séricas de la amilasa y lipasa se emplean como rutina en el diagnostico
de pancreatitis agudas sin embargo estos estudios deben ser interpretados en función de
la anamnesis, el examen físico y otros datos diagnósticos del paciente.
Todavía en la actualidad es motivo de debate cual enzima (amilasa o lipasa?????)
predice con mayor confiabilidad una pancreatitis.
Amilasa sérica. La amilasa es una enzima cuya función es catalizar la hidrólisis del
almidon, en los animales domésticos solo hay alfa-amilasa, el páncreas, el hígado, el
útero, el riñón y el intestino delgado sintetizan amilasa.
Valores entre 7 y 10 veces por encima del valor normal serian orientativos de
pancreatitis aguda y/o necrosis pancreática.
LIPASA. La funciona de la lipasa pancreática es la de hidrolizar triglicéridos, ácidos
grasos, y glicerol.
De igual forma que la amilasa, la lipasa se produce en otros órganos y tejidos
(estomago, duodeno).
Se podría sospechar pancreatitis si los aumentos son de 5 a 10 veces su valor normal;
el pico máximo de actividad aparece a las 24 horas de iniciarse el proceso permaneciendo
aumentada en el plasma de 2-5 días. En el gato no se ha demostrado que las actividades
amilasa y lipasa sérica tenga valor diagnostico de pancreatitis felina.(Hill et al 1989; Simpson et al
1994, Xenoulis et al 2009)
MARCADORES SERICOS
TLI (Trypsin-like inmunoreactivity) Inmunorreactividad de la Tripsina.
EL análisis de la tripsina inmunoreactiva (TLI) demostró ser un indicador útil de la
enfermedad pancreática exocrina. A diferencia de las actividades séricas amilasa y lipasa,
la TLI es pancreatoespecifica. (TLI canina y felina fTLI)
Este inmunoensayo específico de especie mide el tripsinogeno que circula en animales
sanos y el tripsinogeno y la tripsina que se derrama desde el páncreas hacia la sangre en
pacientes con pancreatitis, como el tripsinogeno se origina con exclusividad en el tejido
pancreático la TLI representa una medición indirecta de la masa funcional pancreática.
Los aumentos en la TLI > a 35 μg/L fueron vinculados con pancreatitis aguda.
La TLI se determina a partir del suero recolectado después de un ayuno de 12-18
horas.
TLI rango 5 – 35 μg/L.
PLI INMURREACTIVIDAD DE LA LIPASA PANCREATICA cPLI Y fPTL
Permite medir de manera específica la concentración sérica de la lipasa pancreática
canina y felina y por consiguiente es específico para la enfermedad pancreática exocrina.
Rango de referencia para la lipasa inmunoreactica canina se halla entre: 2,2 a
102,1μg/L
IMAGENOLOGIA
RADIOLOGIA
La radiología simple de abdomen puede aportar una imagen con disminución en el
detalle visceral (vidrio esmerilado) en relación al cuadrante craneal derecho abdominal por
la presencia de efusión abdominal inflamatoria.
ULTRASONOGRAFIA
La ecografía es muy útil para detectar cambios que puedan alertar sobre una
pancreatitis en curso como: hipoecogenicidad en la región de proyección pancreática,
acompañada de hiperecogenicidad de la grasa abdominal, presencia de liquido libre en el
abdomen con reacción peritoneal, íleo, efecto de masa y dilatación de las vías biliares
secundarias al proceso inflamatorio. La sensibilidad del método es de un 68% según
algunos autores.
La ecografía a su vez puede definir la presencia de abscesos o quistes pancreáticos
pero son menos frecuentes que en el humano.
Topografía computa (CT) permite una evaluación morfológica de la severidad.
Resonancia magnetica (RM)
CITOLOGIA
Mediante guía ecográfica podemos realizar la PAAF para evaluación citología; puede
realizarse también por abordaje percutaneo, o bien durante la laparotomía y se considera
relativamente segura.
PREDICTORES BIOQUIMICOS DE SEVERIDAD
Determinación del Péptido de activación del tripsinogeno (PAT).
FOSFOLIPASA A-2 (PLA-2).
Determinación del complejo Tripsina-alfa 1- antitripsina.
Otros marcados utilizados en el hombre son Factor de Necrosis tumoral (TNF _),
Interleuquina 6 (IL-6); / interleuquina 8 (IL-8) / interleuquina 1 (IL-1).
TRATAMIENTO
El tratamiento medico se basa en mantener o restaurar la adecuada perfusion del tejido,
limitar la translocacion bacteriana e inhibir los mediadores de la inflamación y las enzimas
pancreáticas.
Fluidoterapia. Es uno de los pilares del tratamiento para restaurar y mantener el
volumen circulante y de electrolitos que previenen el shock y mantienen la perfusión
adecuada del páncreas (preservar la microcirculación evitando la isquemia).
La solución mas apropiada para la reposición de volumen es Ringer lactato, con KCL
para mantenimiento.
En casos de pacientes que presenten hipoproteinemia esta indicado el uso de plasma
fresco o plasma fresco congelado no solo para la expansion del volumen circulante y
deposición de proteínas, sino también para reposición de factores inactivadotes de
enzimas pancreáticas (alfa-2 macroglobulina y alfa-1 antitripsina) que pueden estar
agotados por el exceso de tripsina libre.
Control de la excreción pancreática.
La visualización del alimento, la distención gástrico y la presencia de alimento y jugo
gástrico en el duodeno provocan estipulación de la excreción pancreática, perpetuando así
la autodigestión y daño del parénquima.
Debido a esto no debe suministrarse alimento por vía oral durante 2-3 días o hasta que
cedan los síntomas. Fundamentalmente los vómitos.
Alimentación parenteral; por medio de un tubo yeyunal, la estrategia de esta ubicación
es que la alimentación es distal a la zona de liberación de CCK.
Los anticolinergicos disminuyen la secreción y la síntesis de jugo pancreático, pero
causan íleo paralítico por lo tanto su uso esta contraindicado.
Los corticoides con su efecto antiinflamatorio y de mejora de la estabilidad de
membrana podrían ser utilizados, pero los beneficios de su empleo son controvertidos.
ANTIBIOTICOTERAPIA. En los casos de pancreatitis grave puede ocurrir translocacion
bacteriana desde de intestino hacia el páncreas; por lo tanto se debe proteger al páncreas
de la invasión de bacterias anaeróbicas y gram negativas, así como tratar la sepsis.
TRATAMIENTO CON ANTIEMETICOS
Un antagonistas de los 5-HT3 Ondansetron (0.1-0.2 mg/kg infusión i/v lenta c/6-12
horas; o los antagonistas alfa2-adrenergicos como la Clorpromacina (0.2-0.5 mg/kg vía
i/m,o s/c c/8 horas).
Otra opción es el uso de los antagonistas dopaminérgicos como la Metoclopramida 0.2-
0.5 mg/kg i/m, s/c, u oral o 1-2 mg/kg i/v cada 24 horas.
MAROPITANT es un nuevo antiemetico que actua como um inhibidor de los receptores
NK1 0.5-1.0 mg/kg c/24 horas s/c.
ANALGESIA
El 75% de los pacientes presentan dolor abdominal, incluso en los gatos donde suele
ser cínicamente difícil de detectar.
Los opioides inyectables son la piedra angular del control del dolor en la pancreatitis.
En el perro Hidromorfona 0.03-0.05 mg/kg i/m a efecto, parches de fentanilo
transdermicos es una buena forma de suministrar una mayor duración de la analgesia en
caninos (10-20 kg parche de 50 μg/h cada 72 horas se colocan en una zona de piel
depilada y limpia; los niveles adecuados de fentanilo no se mantienen por 6-48 horas
luego de la aplicación, por eso debe administrarse otro analgésico en corto plazo.
Debe tenerse especial cuidado frente al uso de AINES en pacientes con pancreatitis
aguda debido a la s relaciones con ulceración gastrointestinal, insuficiencia renal, y la
potencial hepatotoxicidad.
El fentanilo 0.005-0.01 mg/kg i/v; i/m o s/c c/2 horas en el gato.
En casos graves puede intentarse un tratamiento analgésico multimodal en forma de
infusión continua constante (fentanilo y ketamina en el gato) generando menos efectos
secundarios debido a la menor dosis de cada componente.
Una vez lograda la analgesia el uso de fentanilo transdemico (medio parche o un
parche de 2.5 μg/h c/3-4 días para lograr una analgesia mas prolongada.
Puede utilizarse también Butorfanol 0.5-1 mg/kg c/ 6-8 horas s/c; o Tramadol 4mg/kg
v/o c/12 horas.
DIETA
Cuando se retoma la alimentación, el paciente debe hacerlo con una dieta que no
estimule la secreción pancreática; esta dieta debe estar basada fundamentalmente en
carbohidratos y pobre en grasas y proteínas de alto valor biológico, esta alimentación se
reintroduce en forma paulatina y gradual.
Esta restricción en la cantidad de grasa y proteína en el alimento se debe a que ambos
son potentes estimuladores de la secreción pancreática.
Por lo tanto una restricción de grasa es adecuada en perros que han padecido
pancreatitis.
Se ha reportado que los extractos orales de enzimas pancreáticas reducen el dolor en
humanos con pancreatitis crónica, aunque es controvertida la suplementación oral de
enzimas pancreáticas. Son menos probables de ser efectivos en perros ya que parecen no
tener un sistema de retroalimentación negativo mediado por proteasas.