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Formación Continuada FIAVAC, Marzo 2009 Federación Iberoamericana de Asociaciones Veterinarias de Animales de Compañía www.fiavac.org CAUSAS Y DIAGNOSTICO DE LA DIABETES MELLITUS. ASPECTOS DIFERENCIALES EN PERROS Y GATOS Albert Lloret Servei de Medicina Interna Hospital Clínic Veterinari Facultat de Veterinaria de la Universitat Autónoma de Barcelona albert.lloret@uab.cat La diabetes mellitus (DM) se caracteriza por un defecto persistente del metabolismo de los carbohidratos asociado a una deficiencia absoluta o relativa de insulina. En los perros la DM es de tipo 1, asociada a un defecto absoluto de insulina resultante de una destrucción inmunomediada del páncreas endocrino. La práctica totalidad de los perros requieren insulina exógena para el correcto control de la diabetes. La causa de la DM en perros no se conoce con exactitud y se supone que es multifactorial, incluyendo una predisposición genética, lesiones tóxicas, inflamatorias o infecciosas que iniciarían la destrucción inmunomediada de los islotes pancreáticos, más la coexistencia de otros factores predisponentes como la obesidad y endocrinopatías que pueden provocar resistencia a la insulina y agotamiento de las células beta de los islotes pancreáticos. En los gatos la DM suele ser de tipo 2, asociada a un defecto relativo de la secreción de insulina y la presencia de resistencia a la insulina. La resistencia a la insulina disminuye hasta 6 veces el efecto hipoglicemiante de la insulina en gatos no diabéticos. Las causas de resistencia a la insulina son diversas, siendo las más importantes la obesidad, factores genéticos y la falta de actividad física. Las causas de la alteración en la secreción de insulina también son variadas, las más importantes son la presencia de depósitos de amiloide en el páncreas y la apoptosis de células beta secundaria a la hiperglicemia persistente consecuencia de la resistencia a la insulina. En este caso se produce una toxicidad en las células beta debido a la hiperglicemia e hiperlipidemia persistentes. Los fenómenos de toxicidad en islotes pancreáticos pueden ser reversibles si se controla la hiperglicemia antes que las lesiones hayan sido permanentes. Este es el motivo que en algunos gatos la diabetes mellitus remite tras unas semanas o meses de tratamiento. La diabetes mellitus de tipo 1 en gatos es extremadamente poco frecuente y existen pocos casos descritos. Algunos gatos pueden presentar diabetes mellitus secundaria a pancreatitis crónica o neoplasias en páncreas. La relación entre pancreatitis y diabetes mellitus en gatos es compleja y quizás más frecuente de los que se pensaba. Algunos estudios demuestran que alrededor del 50% de los gatos diabéticos muestran evidencias histológicas de pancreatitis y un reciente estudio demuestra incrementos de la PLI en gatos diabéticos sin signos clínicos de pancreatitis. El diagnóstico de DM en perros es muy fácil y directo. La mayoría de perros manifiestan de forma clara los signos típicos de poliuria, polidipsia, polifagia o apetito normal y pérdida de peso. Ante estos signos clínicos la presencia de hiperglicemia y glucosuria es diagnóstica de diabetes. Es frecuente la presencia de cetonuria en perros sin signos clínicos graves de cetoacidosis. Otras alteraciones laboratoriales típicas en perros diabéticos son la elevación de los enzimas hepáticos e hipertrigliceridemia. Es importante identificar la presencia de otras enfermedades simultáneas que pueden complicar la evolución de la diabetes y la respuesta al tratamiento. De especial importancia es realizar un urocultivo ya que muchos perros diabéticos pueden presentar una infección urinaria sin signos clínicos y sin presentar piuria en el sedimento urinario. También es importante realizar hemograma y bioquímica sanguínea completa para evaluar la presencia simultánea de enfermedades metabólicas (hepática, renal, pancreática) o endocrinas (hiperadrenocorticismo). El diagnóstico de la DM en los gatos por el contrario puede ser difícil de confimar. Esto es debido a la facilidad con que los gatos manifiestan hiperglicemias, incluso en el rango de 350 mg/dl, por el estrés del manejo y la extracción de sangre en la clínica veterinaria. La hiperglicemia de estrés es suficiente para superar el umbral renal para la glucosa y en consecuencia aparece también glucosuria. Formación Continuada FIAVAC, Marzo 2009 Federación Iberoamericana de Asociaciones Veterinarias de Animales de Compañía www.fiavac.org
En consecuencia para confirmar la DM deben repetirse determinaciones de glicemia y tiras de orina para comprobar que la hiperglicemia y glucosuria son persistentes. También podemos utilizar la determinación de fructosamina que es el producto de la unión irreversible entre la glucosa y los grupos amino de proteínas plasmáticas. La concentración de fructosamina indica la glicemia promedio en las dos últimas semanas. La fructosamina no se afecta por incrementos a corto plazo de la glicemia (menos de 4 días) por lo tanto su determinación es útil para diferenciar entre la diabetes y la hiperglicemia de estrés en gatos. La mayoría de gatos no diabéticos tienen valores que oscilan entre 200 a 360 umol/l. La mayoría de gatos diabéticos presentan niveles de fructosamina superiores a 400 umol/l, en ocasiones valores superiores a 1000 umol/l. Algunas enfermedades o alteraciones concurrentes pueden disminuir los valores de fructosamina, como es el caso de hipoproteinemia e hipertiroidismo en gatos, por lo tanto en estos casos no es útil su determinación para el diagnóstico y monitorización a largo plazo de la diabetes. En los gatos diabéticos también es importante realizar urocultivo y pruebas sanguíneas para evaluar la presencia de enfermedades metabólicas (insuficiencia renal, pancreatitis) y endocrinas (hipertiroidismo). Las complicaciones asociadas a la DM son frecuentes en el perro y en el gato y en ocasiones pueden ser la causa de la muerte más que la propia diabetes, por ejemplo insuficiencia renal, infecciones y sepsis y hepatopatías o pancreatitis. En los perros la complicación más frecuente es la formación de cataratas diabéticas. Aproximadamente el 40% de perros diabéticos presentan cataratas en el momento del diagnóstico y la incidencia aumenta hasta el 80% al cabo del tiempo aun la diabetes se trate con insulina. Las infecciones de orina son también frecuentes y pueden ocurrir en aproximadamente la mitad de los perros diabéticos. Típicamente son infecciones ocultas subclínicas sin presencia de piuria en el sedimento, por lo tanto es muy importante realizar urocultivos. En los gatos diabéticos es más frecuente la presencia de complicaciones renales, hepáticas y pancreáticas que en el caso del perro. Se desconoce la incidencia de la nefropatía diabética, pero probablemente es más frecuente en el gato que en el perro. La nefropatía diabética se caracteriza por proteinuria, hipertensión sistémica, lesión glomerular progresiva y glomeruloesclerosis hasta establecerse una insuficiencia renal. La presencia de lipidosis hepática severa y/o colangitis es frecuente en los gatos. Una complicación frecuente en gatos es la presencia de neuropatía periférica caracterizada por una alteración sensitiva y motora de los nervios periféricos. En algunos gatos la presencia de dolor y plantigradismo pueden ser signos de neuropatía diabética. Dado que los signos clásicos de DM en gatos pueden no ser tan evidentes para los propietarios, en algunos gatos la DM se diagnostica cuando los signos de neuropatía periférica aparecen.
Formación Continuada FIAVAC, Marzo 2009 Federación Iberoamericana de Asociaciones Veterinarias de Animales de Compañía www.fiavac.org TRATAMIENTO Y MONITORIZACIÓN DE LA DIABETES MELLITUS. ASPECTOS DIFERENCIALES EN PERROS Y GATOS
Albert Lloret
Servei de Medicina Interna
Hospital Clínic Veterinari
Facultat de Veterinaria de la Universitat Autónoma de Barcelona
albert.lloret@uab.cat
La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad crónica que requiere un tratamiento para toda la vida, cambios en los hábitos dietéticos y de vida y la posibilidad de que aparezcan complicaciones y otras enfermedades asociadas. Es importante discutir con el propietario todas estas cuestiones una vez se ha confirmado el diagnóstico ya que las posibilidades del propietario y su motivación tienen una gran influencia en el pronóstico de cada caso.
El tratamiento de la DM en los perros consiste en la administración de insulina, una dieta específica y unos hábitos de ejercicio físico constantes. Generalmente en el perro se recomiendan dietas ricas en fibra, bajas en carbohidratos simples y con una restricción moderada de grasa. Existen numerosas dietas comerciales que cumplen estos requisitos. Algunos perros, especialmente los que han perdido mucho peso, pueden funcionar correctamente con una dieta equilibrada de alta calidad sin necesidad de ser hipocalórica. En cualquiera de los dos casos es importante suministrar la mitad de la ración dos veces al día en el momento de la inyección de insulina. Es importante para mantener estable la absorción de insulina y la utilización de la glucosa que la actividad física sea constante y a las mismas horas cada día.
En general la mayoría de perros se tratan con una insulina de acción intermedia-lenta dos veces al día, aunque algunos perros pueden estar bien controlados con una insulina de acción lenta-ultralenta administrada una sola vez al día. Generalmente se inicia el tratamiento con insulina porcina lenta (Caninsulin, Intervet) 0,25 a 0,5 U/kg SC cada 12 horas. Se necesita alrededor de 7 a 10 días para adaptarse a cualquier cambio de dosis o de insulina y en este momento se realizan controles para monitorizar la respuesta a la insulina. Es importante enseñar adecuadamente a los propietarios a conservar la insulina, administrarla correctamente, tanto la dosis como la técnica de inyección subcutánea. Es preferible durante el primer mes de tratamiento realizar una curva de glucosa en la clínica para poder determinar el nadir de glicemia y la duración de la actividad de la insulina. El día de la curva de glucosa es importante que los hábitos del perro sean lo más similares a los de un día normal para poder sacar conclusiones de la curva. Es preferible que por la mañana el perro coma en casa y el propietario administre la insulina de forma rutinaria y entonces se empiece la curva de glucosa que consistirá en realizar determinaciones de la glicemia cada 2 o 3 horas durante unas 12 horas justo antes de la siguiente administración de insulina.
Los objetivos para un buen control de la DM en los perros es que el nadir de glicemia esté entre 80 a 150 mg/dl y que la glicemia no sobrepase 250 a 300 mg/dl durante el día. También es importante que el nadir de glicemia no baje de 60 0 65 mg/dl ya que en este caso se activan los mecanismos hormonales para contrarrestar la hipoglicemia y la glicemia aumenta por encima de 250 mg/dl antes que se haya terminado la actividad de la insulina.
Una vez se ha determinado el tipo de insulina, la dosis y la frecuencia de administración los controles se pueden realizar primero mensualmente y después cada 3 a 6 meses. La monitorización a largo plazo puede realizarse mediante determinaciones puntuales de glicemia en diferentes momentos del día, curvas de glucosa en la clínica, determinaciones de fructosamina, controles de glicemia o de orina por el propietario en casa. Es importante tener en cuenta que las necesidades de insulina pueden variar día a día y que si se controla muy estrechamente y se realizan cambios en la pauta de insulina de forma continua en función de los niveles de glicemia se pueden cometer errores. El objetivo del tratamiento a largo plazo es un control aceptable de la diabetes, sin presencia de hipoglicemias, y evitando al máximo la formación de cataratas y la aparición de otras complicaciones. De igual o incluso superior a las Formación Continuada FIAVAC, Marzo 2009 Federación Iberoamericana de Asociaciones Veterinarias de Animales de Compañía www.fiavac.org
pruebas que se puedan hacer es la historia clínica y el examen físico del perro, la presencia o no de poliuria, polidipsia y el peso.
El tratamiento de la DM en los gatos consiste en la administración de insulina y una dieta de prescripción. La dieta es quizás un componente más importante en el caso del gato que en el perro y es un factor importante en intentar conseguir la remisión de la diabetes. Las dietas para gatos diabéticos son muy bajas en carbohidratos y ricas en proteínas. En el caso que se consiga la remisión de la diabetes y se pare la insulina la dieta debe continuarse de por vida y en general esto contribuye a que se mantenga la remisión. Estas dietas contribuyen también a la pérdida de peso lo cual disminuye la resistencia a la acción de la insulina. Aun podemos contribuir más a todo esto si aconsejamos a los propietarios que de alguna manera incrementen la actividad física del gato normalmente a través del juego activo.
Aunque los gatos sufren de diabetes tipo 2, la gran mayoría requieren tratamiento con insulina en el momento que se descompensan debido a los fenómenos de toxicidad en los islotes pancreáticos provocados por la hiperglicemia persistente y otros factores. El metabolismo de la insulina en los gatos es más lento que en los perros y presenta grandes diferencias entre un gato y otro. En general el gato requiere insulinas de acción más lenta que el perro, en consecuencia el uso de insulina de acción intermedia (Caninsulin) no es ideal, aunque algnos gatos puedan estar bien controladas con ella.
Las insulinas de larga duración como la glargina o detemir son ideales para el tratamiento de los gatos diabéticos. Se han realizado y publicado diversos estudios ya con la insulina glargina en gatos. En estos estudios se demuestra que el su uso junto con una dieta de prescripción específica aumenta la proporción de gatos que entran en remisión de la diabetes comparado con otras insulinas. Esto ocurre especialmente si son gatos recién diagnosticados y se tratan desde el inicio con glargina y dieta (índices del 80% en uno de los estudios). Los porcentajes de remisión no son tan altos en gatos diabéticos desde hace mucho tiempo, ya que en estos casos quizás la lesión pancreática está ya en fase irreversible.
La insulina glargina apareció hace ya algunos años y es una molécula que se produce por técnicas de recombinación genéticas mediante Escherichia coli. Es una solución incolora de insulina monomérica con un pH de 4. Cuando se inyecta en el tejido subcutáneo (pH7) se forman hexámeros y depósitos de microprecipitados en el tejido que se van rompiendo lentamente y liberando la insulina de forma lenta resultando así en una larga duración de su actividad. No se debe diluir ni mezclar con otras insulinas que podrían alterar su mecanismo de acción y aunque en el prospecto se indica que debe desecharse al mes de abrir el vial, se puede conservar refrigerado durante 6 meses.
La dosis inicial es de 0,5 UI/kg cada 12 horas si la glicemia es superior a 360 mg/dl, preferiblemente sin superar la dosis total de 3 UI por gato cada 12h. Dado que las dosis son bajas es preferible utilizar jeringuillas de insulina de 0,3 o 0,5 ml (BP Medical). Se deben realizar controles semanales o cada dos semanas para ir ajustando las dosis de insulina. En los gatos no solemos realizar curvas de glucosa ya que los resultados probablemente no se ajustan a la realidad de lo que ocurre en casa debido a la hiperglicemia de estrés. Los gatos diabéticos suelen monitorizarse mediante los signos clínicos, por ejemplo la cuantificación del volumen de agua, controles de la glucosa en orina en casa, determinaciones de la glicemia puntualmente en el nadir y antes de la administración de insulina, y la determinación de fructosamina cada dos semanas inicialmente, cada mes después y posteriormente cada 3 a 6 meses en función de la evolución.
En ocasiones las dosis de glargina necesarias deben ser más altas los primeros meses del tratamiento, dosis de 5 a 10 U por gato 2 veces al día. En estos casos es muy importante una monitorización estrecha para prevenir hipoglicemias graves una vez el estado diabético empiece a mejorar. Si la diabetes no se controla o se deben administrar dosis muy altas de insulina (20 a 25 UI por gato cada 12h) debe pensarse en la existencia de alguna enfermedad concurrente que provoque una resistencia a la acción de la insulina, por ejemplo endocrinopatías como el hiperadrenocorticismo o la acromegalia. Formación Continuada FIAVAC, Marzo 2009 Federación Iberoamericana de Asociaciones Veterinarias de Animales de Compañía www.fiavac.org
Dado que los gatos sufren de diabetes mellitus tipo 2 el uso de los fármacos hipoglicemiantes orales ha sido investigado, especialmente la glipizida del grupo de las sulfonilureas. La glipizida puede estimular la secreción de insulina en las sellas beta a la vez que mejorar la sensibilidad a la insulina. La eficacia de la glipizida no es muy buena salvo en algunos gatos que mantienen una buena reserva funcional de las células beta. Las posibilidades de conseguir una remisión de la diabetes son bajas con la glipizida y dieta específica, por lo cual hoy en día se aconseja el tratamiento inicial con insulina y dieta en los gatos diabéticos, y únicamente tratar con glipizida aquellos gatos en los que el propietario no quiera o pueda inyectar la insulina o gatos con unas necesidades muy bajas de insulina una vez estabilizados. La glipizida en algunos gatos produce un incremento de los enzimas hepáticos e hiperbilrrubinemia que se resuelve al parar el tratamiento.